La finalul vieții, peste 70% dintre pacienții vârstnici cu cancer continuă să ia medicamente inutile.

În ultimele luni ale cancerului, mulți pacienți vârstnici se confruntă cu cutii de pastile supraaglomerate și rutine epuizante care aduc puțin confort.

În loc să ușureze viața de zi cu zi, listele lungi de rețete rămân adesea neschimbate până în ultimele săptămâni, în ciuda scăderii speranței de viață și a schimbării priorităților medicale. Un nou studiu japonez aruncă o lumină dură asupra câtor dintre aceste medicamente s-ar putea să nu mai ofere un beneficiu real la sfârșitul vieții.

Când cancerul este avansat, dar rețetele nu se schimbă

Cercetători de la Universitatea din Tsukuba, Japonia, au analizat dosarele medicale a 1.269 de persoane cu vârsta de 65 de ani și peste, toate cu cancer avansat, care au decedat între 2017 și 2023 în orașul Mito. Vârsta medie a fost de puțin peste 80 de ani, iar majoritatea pacienților erau bărbați. Echipa a urmărit ce medicamente mai luau oamenii cu șase luni, trei luni și o lună înainte de deces.

Au folosit un instrument specializat numit ghidul OncPal, care îi ajută pe profesioniști să identifice așa-numitele „medicamente potențial nepotrivite” la pacienții oncologici care se apropie de sfârșitul vieții. Acestea sunt medicamente care poate au fost cândva utile, dar pentru care beneficiul probabil a devenit foarte mic sau nesigur în contextul unei durate de viață rămase scurte.

Cu șase luni înainte de deces, 77% dintre pacienți luau cel puțin un medicament considerat potențial nepotrivit. Cu o lună înainte de deces, procentul era încă de 70%.

Cu alte cuvinte, majoritatea persoanelor vârstnice cu cancer avansat din acest studiu au continuat să înghită cel puțin un medicament pe care chiar medicii îl clasificau ca discutabil în această etapă a vieții.

Medicamente preventive care nu mai previn mare lucru

Medicamentele oprite cel mai des între șase luni și o lună înainte de deces nu au fost analgezicele sau terapiile oncologice, ci tratamentele preventive pe termen lung. Acestea au inclus:

• Antiagregante plachetare (folosite pentru „subțierea” sângelui și prevenirea cheagurilor)
• Medicamente pentru tensiunea arterială
• Statine pentru scăderea colesterolului
• Medicamente orale pentru diabet
• Tratamente pentru osteoporoză
• Vitamine și suplimente minerale

Aceste medicamente urmăresc, în general, să reducă riscuri pe parcursul mai multor ani: un infarct peste cinci ani, o fractură peste trei ani, un accident vascular mai târziu. Când cineva mai are doar câteva luni, aceste câștiguri pe termen lung rareori se materializează.

La pacienții cu o speranță de viață scurtă, medicamentele preventive pot aduce efecte adverse, costuri și o povară suplimentară fără a oferi timp sau confort în mod semnificativ.

În medie, pacienții din studiul japonez luau aproximativ șapte medicamente fiecare, fără a include tratamentul oncologic. Doar acest volum poate agrava oboseala, poate declanșa interacțiuni medicamentoase și poate perturba apetitul și somnul.

Ce înseamnă „deprescrierea” pentru pacienți și familii

Cercetătorii se concentrează pe un proces cunoscut drept „deprescriere”. Pe scurt, acesta înseamnă revizuirea atentă a tuturor medicamentelor unei persoane, identificarea celor care s-ar putea să nu mai ajute și apoi reducerea treptată (titrarea descendentă) sau oprirea lor. Deprescrierea nu înseamnă „a renunța”. Înseamnă alinierea tratamentelor la obiective reale la sfârșitul vieții: confort, funcționare și menținerea cât mai mult posibil a independenței.

În Franța, un studiu pe 100 de persoane vârstnice cu cancer pulmonar metastatic a ajuns la concluzii similare. Pacienții luau, în medie, șase medicamente non-oncologice pe zi. Aproape două treimi îndeplineau criteriile de „polifarmacie” - de obicei definită ca cinci sau mai multe medicamente în același timp. Cercetătorii au găsit prescripții nepotrivite și interacțiuni medicamentoase semnificative clinic în aproximativ 7% dintre cazuri fiecare.

În studiul francez, unul din cinci pacienți avea fie un medicament nepotrivit, fie o doză ajustată necorespunzător, iar fiecare revizuire condusă de un farmacist a declanșat cel puțin o schimbare a prescripției.

Ambele seturi de date sugerează că rețetele depășite nu sunt un accident rar, ci o problemă structurală în îngrijirea cancerului în faze tardive.

De ce echipele de îngrijiri paliative opresc mai multe medicamente inutile

În cercetarea japoneză, unele grupuri au avut o probabilitate mai mare ca cel puțin un medicament nepotrivit să fie oprit înainte de deces. Femeile au avut o probabilitate ușor mai mare decât bărbații să vadă o prescripție redusă. Pacienții cu multe alte boli și liste lungi de medicamente au avut, de asemenea, mai multe medicamente eliminate.

Cea mai mare diferență a venit din locul în care pacienții au fost îngrijiți. Internarea într-o secție medicală generală a crescut șansa de deprescriere. Însă internarea într-o unitate specializată de îngrijiri paliative a crescut această șansă mult mai puternic.

Echipele de îngrijiri paliative tind să revizuiască medicația sistematic, întrebând pentru fiecare medicament: mai ajută această persoană, în acest moment?

Acest tip de revizuire structurată duce adesea la oprirea tratamentelor cu valoare scăzută, menținând sau chiar crescând pe cele care tratează durerea, lipsa de aer, anxietatea, greața sau constipația. Chiar și așa, studiul a constatat că peste 70% dintre pacienți luau încă cel puțin un medicament potențial nepotrivit în ultima lună de viață.

Cum poate arăta asta în viața reală

Să luăm cazul unui bărbat de 82 de ani cu cancer pulmonar avansat, scădere în greutate și oboseală extremă. Îi este greu să înghită și adesea i se face rău. Pe lângă tratamentul oncologic, el ia:

• Trei comprimate pentru tensiune
• O statină seara
• Un comprimat pentru diabet de tip 2
• Un comprimat zilnic pentru osteoporoză
• Aspirină în doză mică pentru prevenirea infarctului
• Două suplimente diferite de vitamine

Aceste medicamente aveau sens cu cinci ani în urmă, când riscurile principale erau boala cardiacă și accidentul vascular pe termen lung. Cu un prognostic măsurat acum în luni, ele pot provoca amețeală, hipoglicemie, vânătăi, disconfort gastric și epuizare prin tratament. O echipă paliativă ar putea decide să:

• Oprească statina și medicamentul pentru osteoporoză, deoarece beneficiile principale apar abia după câțiva ani
• Simplifice medicamentele pentru tensiune la minimul necesar pentru confort (de exemplu, pentru a evita durerile de cap sau lipsa de aer)
• Reducă treptat sau să oprească tabletele pentru diabet dacă variațiile glicemiei nu provoacă simptome
• Revizuiască aspirina în funcție de riscul de sângerare și preferințele personale
• Renunțe la vitaminele neesențiale, dacă nu există o carență clară

O astfel de simplificare îi reduce încărcătura de pastile, scade efectele adverse și îi eliberează energia pentru activitățile zilnice care contează pentru el.

Concepte-cheie: polifarmacia și medicamentele potențial nepotrivite

Doi termeni apar des în dezbaterile despre prescrierea la sfârșitul vieții.

Polifarmacia

Polifarmacia se referă la administrarea mai multor medicamente în același timp, adesea cinci sau mai multe. Nu orice polifarmacie este dăunătoare; unele persoane cu afecțiuni complexe chiar au nevoie de multiple medicamente. Problema crește când prescripții noi se adaugă de-a lungul anilor, iar cele vechi nu mai sunt niciodată reevaluate sau oprite.

Medicamente potențial nepotrivite

Acestea sunt medicamente la care potențialul de rău depășește beneficiul probabil într-o situație dată. La pacienții vârstnici cu cancer, aproape de sfârșitul vieții, acestea pot include:

Tip de medicament	De ce poate fi nepotrivit
Tratamente pe termen lung pentru colesterol	Beneficiile apar abia după ani; durerea musculară și oboseala pot apărea mai repede.
Regimuri stricte pentru tensiune arterială	Pot provoca amețeală, căderi și leșin la pacienții fragili.
Control foarte strict al diabetului	Episoadele de hipoglicemie pot fi mai periculoase decât valori ușor crescute.
Medicamente preventive pentru oase	Au nevoie de timp ca să acționeze; pot deranja stomacul sau pot fi greu de administrat corect.
Anumite sedative	Cresc confuzia și riscul de căderi fără câștiguri clare de confort.

Întrebări pe care familiile le pot ridica împreună cu medicii

Pentru rudele care privesc un părinte sau partener epuizat luptându-se cu un munte de pastile, situația poate părea atât îngrijorătoare, cât și greu de contestat. A aduce întrebări structurate echipei medicale poate ajuta. Pentru fiecare medicament administrat regulat, familiile pot întreba:

• „Ce se așteaptă să facă acest medicament pentru el/ea acum, în următoarele săptămâni sau luni?”
• „Ar putea oprirea sau reducerea lui să-i îmbunătățească confortul sau energia?”
• „Acest medicament mai corespunde priorităților lui/ei - de exemplu, să rămână acasă, să evite spitalul sau să rămână cât mai lucid(ă)?”
• „Dacă îl oprim, ce s-ar putea întâmpla și cum am gestiona asta?”

Majoritatea clinicianilor acceptă aceste conversații și pot explica ce tratamente sunt încă orientate spre ameliorarea simptomelor și care țin mai mult de prevenția pe termen lung, ce nu mai se potrivește situației persoanei.

Riscuri și beneficii ale opririi medicamentelor pe termen lung

Oprirea medicamentelor la vârste înaintate aduce propriul echilibru între riscuri și beneficii. Pentru unele medicamente, cum sunt analgezicele puternice, întreruperea bruscă poate provoca simptome de sevraj și o creștere a disconfortului. Altele pot fi oprite mai sigur, mai ales când dozele sunt deja mici.

Medicii trebuie să gestioneze simultan mai multe elemente:

• Speranța de viață a persoanei
• Simptomele actuale și cât de puternic afectează viața de zi cu zi
• Timpul necesar fiecărui medicament pentru a-și arăta beneficiul
• Riscul de efecte „rebound” după retragere, cum ar fi tensiune necontrolată sau agitație
• Dorințele pacientului, temerile și perspectivele culturale sau religioase asupra tratamentului

În multe cazuri, deprescrierea este graduală. Un medicament este redus sau pus pe pauză, în timp ce echipa verifică orice impact negativ. Familiile sunt încurajate să urmărească schimbări în luciditate, confort, mobilitate și dispoziție și să le raporteze rapid.

De ce această dezbatere va crește

Populațiile din Japonia, Europa și America de Nord îmbătrânesc, iar mai mulți oameni trăiesc suficient de mult încât să se confrunte atât cu multiple boli cronice, cât și cu cancer. Asta înseamnă că un număr mai mare va ajunge într-o etapă târzie a vieții luând 8, 10 sau chiar 15 medicamente diferite. Întrebarea care medicamente mai au sens în ultimele luni va deveni tot mai presantă.

Cercetări precum studiile japonez și francez sugerează un traseu clar: revizuiri regulate și structurate ale medicației; implicarea timpurie a echipelor de îngrijiri paliative; și discuții deschise cu pacienții și familiile despre ceea ce contează cel mai mult când timpul este scurt. Reducerea tabletelor inutile nu scurtează viața. În multe cazuri, le oferă oamenilor o șansă mai bună de a-și petrece ultimele săptămâni cu mintea mai limpede, cu mai puține efecte adverse și cu puțin mai multă putere pentru momentele care contează.